MỤC TIÊU HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

MỤC TIÊU HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

    Đái tháo đường là một trong những bệnh lý đồng mắc, đóng vai trò như một yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp nhất ở bệnh nhân tăng huyết áp (chiếm 15-20%) và cùng nhau đẩy nhanh sự xuất hiện biến chứng trên nhiều hệ cơ quan, chẳng hạn tim, não hay thận [1]. Do đó, việc điều trị, kiểm soát đồng thời nhiều yếu tố nguy cơ chung giữa hai bệnh lý này là mối quan tâm của nhiều bác sĩ thuộc cả hai chuyên khoa tim mạch và nội tiết. Ở bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường, có một số điểm khác biệt nhất định trong quá trình điều trị so với người tăng huyết áp nhưng không kèm đái tháo đường. 

    Thứ nhất, sự hiện diện của đái tháo đường làm tình trạng tăng huyết áp của bạn trở thành nguy cơ cao, hay nói rõ hơn là nguy cơ gặp biến cố tim mạch cao, bất kể mức huyết áp như thế nào. Hình dưới đây minh họa cho nhận định này, dù huyết áp của bạn chỉ ở mức bình thường-cao (130-139 mmHg huyết áp tâm thu/85-89 mmHg huyết áp tâm trương) nhưng nếu bạn kèm đái tháo đường (diabetes), nguy cơ tim mạch được mặc định là cao (màu đỏ). Dựa trên lý luận này, các nghiên cứu đặt ra câu hỏi: mục tiêu điều trị huyết áp bao nhiêu là tối ưu nếu như bạn có cả tăng huyết áp và đái tháo đường? Liệu giảm huyết áp thật thấp có mang lại hiệu quả phòng ngừa biến chứng hay không? Đây là một câu chuyện thú vị dài kỳ, thay đổi liên tục với nhiều tranh cãi trong khoảng hơn 20 năm trở lại đây và thực sự vẫn còn chưa hoàn toàn thống nhất cho đến hiện nay [2].

Hình 1: Đái tháo đường đồng mắc làm cho tăng huyết áp trở thành bệnh lý với nguy cơ tim mạch cao [1]

     Vào khoảng cuối thập niên 90 của thế kỷ trước, các tài liệu hướng dẫn, kể cả của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đặt mục tiêu rằng ở người đái tháo đường, huyết áp nên kiểm soát <130/85 mmHg [3, 4]. Sở dĩ chọn huyết áp tâm thu <130 là vì tại thời điểm nói trên, huyết áp tâm thu <130 được xem là bình thường, do đó các chuyên gia mong muốn người bệnh tăng huyết áp có thể dùng thuốc để hạ huyết áp xuống trở lại mức này. Con số huyết áp tâm trương <85 mmHg đến từ một nghiên cứu lớn trên bệnh nhân đái tháo đường (UKPDS 38), ghi nhận rằng nếu kiểm soát đường huyết áp chặt chẽ dưới trị số này thì bạn có khả năng giảm được các biến chứng thận hay mắt liên quan đái tháo đường, cũng như hạn chế nguy cơ tử vong do đái tháo đường [5]. Tuy nhiên, sau sự ra đời của thử nghiệm HOT năm 1998, khảo sát chuyên biệt về mục tiêu huyết áp (ở cả bệnh nhân tăng huyết áp chung lẫn tăng huyết áp kèm đái tháo đường), huyết áp tâm trương thậm chí được khuyến cáo nên kiểm soát chặt chẽ hơn nữa. Do đó, mục tiêu huyết áp cho người đái tháo đường lúc này được hạ xuống còn <130/80 mmHg [6]. Ngưỡng cắt này được áp dụng và đồng thuận xuyên suốt nhiều tài liệu hướng dẫn của các hiệp hội tim mạch, hiệp hội tăng huyết áp hay hiệp hội về đái tháo đường mãi cho đến năm 2013. 

    Vào thời điểm này, một thử nghiệm khác ra đời (ACCORD-BP) cho thấy việc hạ huyết áp tâm thu xuống quá thấp (<120 mmHg) không mang lại lợi ích gì hơn so với việc giữ huyết áp ở khoảng 140 mmHg. Kết quả nói trên dẫn đến sự thay đổi quan trọng cho các tài liệu khuyến cáo từ đó trở về sau mà khởi đầu là hướng dẫn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association – ADA) năm 2013 [7]. Vì thế, nếu bạn từng dùng thuốc hạ áp ở thời điểm này, bạn sẽ được bác sĩ khuyên duy trì huyết áp <140/80 mmHg. Con số huyết áp tâm thu 140 mmHg lại tiếp tục nhận được nhiều sự đồng thuận và ủng hộ của các hiệp hội trên thế giới cho đến năm 2017. Mức huyết áp tâm trương trong giai đoạn này thay đổi tùy tổ chức, có thể cho phép <80 mmHg, <85 mmHg hoặc <90 mmHg [8, 9].

    Tuy nhiên, từ năm 2017 đến nay, dường như có sự phân hóa trong quan điểm về mục tiêu huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường giữa các bác sĩ tim mạch và bác sĩ nội tiết. Trong khi Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ, với các tài liệu ban hành thường niên từ 2017 đến 2021, vẫn thống nhất giữ trị số <140/90 mmHg như trước đây (trừ khi bạn có thêm yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng khác) [10]. Trong khi đó, các hướng dẫn mới nhất của những hiệp hội về tim mạch, tăng huyết áp từ Hoa Kỳ, Canada cho đến châu Âu đều ưu tiên <130/80 cho hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường nói chung [1, 11, 12] (Hình 2). Mỗi tổ chức chuyên ngành đều có các lý lẽ phù hợp để giải thích cho khuyến cáo của mình. Các tổ chức tim mạch nói trên dựa trên cơ sở là nghiên cứu SPRINT để chứng minh rằng khi duy trì huyết áp chặt chẽ ở mức này, bạn có thể giảm được biến cố và tử vong do nguyên nhân tim mạch nhiều hơn [13]. Ngược lại, Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ mặc dù giữ con số mục tiêu chung cao hơn nhưng vẫn không quên nhấn mạnh rằng hạ áp <140 mmHg là bắt đầu có lợi và hạ áp tích cực hơn nữa có thể tăng thêm lợi ích trên những đối tượng nguy cơ tim mạch cao (mặc dù bằng chứng ít rõ ràng hơn). Dường như câu chuyện này sẽ còn tiếp tục được thảo luận trong thời gian tới, mỗi khi có thêm bằng chứng nghiên cứu khác ra đời.

Hình 2: Mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường thay đổi từ <140/90 đến <130/80 tùy hiệp hội chuyên ngành

    Tóm lại, ở thời điểm năm 2021, hiện vẫn còn những điểm chưa thống nhất về mục tiêu huyết áp trong các tài liệu hướng dẫn điều trị dành cho người tăng huyết áp kèm đái tháo đường. Tuy nhiên, để đơn giản hóa, bạn có thể hiểu một cách khái quát rằng mục tiêu huyết áp không phải là một con số cứng nhắc cố định mà là một xu hướng. Huyết áp càng tiến gần với mục tiêu thì khả năng nhận được lợi ích lâu dài càng cao. Do đó, nếu bạn mắc tăng huyết áp kèm đái tháo đường, có thể nhớ đơn giản rằng ít nhất cần đạt mức huyết áp là <140/90 mmHg để bắt đầu có lợi ích, và nếu được, nên cố gắng đưa về càng gần mức 130/80 mmHg càng tốt để hiệu quả tối ưu hơn.

 

VN_GM_CV_119

 
 
Tài liệu tham khảo.
  1.  Unger T, Borghi C, Charchar F, Khan NA, Poulter NR, Prabhakaran D, Ramirez A, Schlaich M, Stergiou GS, Tomaszewski M, Wainford RD, Williams B, Schutte AE. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020 Jun;75(6):1334-1357
  2.  Papadopoulou E, Angeloudi E, Karras S, Sarafidis P. The optimal blood pressure target in diabetes mellitus: a quest coming to an end? J Hum Hypertens. 2018 Oct;32(10):641-650
  3.  The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med. 1997 Nov 24;157(21):2413-46
  4.  Chalmers J, MacMahon S, Mancia G, Whitworth J, Beilin L, Hansson L, Neal B, Rodgers A, Ni Mhurchu C, Clark T. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension. Guidelines sub-committee of the World Health Organization. Clin Exp Hypertens. 1999 Jul-Aug;21(5-6):1009-60
  5.  UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998 Sep 12;317(7160):703-13
  6.  Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlöf B, Elmfeldt D, Julius S, Ménard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet. 1998 Jun 13;351(9118):1755-62
  7.  American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2013. Diabetes Care. 2013;36(Supplement 1):S11–66
  8.  Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ESC practice guidelines for the management of arterial hypertension. Blood Press. 2014;23:3–16
  9.  James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, DennisonHimmelfarb C, Handler J, et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults. JAMA. 2014;311:507
  10.  American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2013. Diabetes Care. 2021;44(Supplement 1):S125–150
  11.  Rabi DM, McBrien KA, Sapir-Pichhadze R, Nakhla M, Ahmed SB, Dumanski SM, Butalia S, Leung AA, Harris KC, Cloutier L, Zarnke KB, Ruzicka M, Hiremath S, Feldman RD, Tobe SW, Campbell TS, Bacon SL, Nerenberg KA, Dresser GK, Fournier A, Burgess E, Lindsay P, Rabkin SW, Prebtani APH, Grover S, Honos G, Alfonsi JE, Arcand J, Audibert F, Benoit G, Bittman J, Bolli P, Côté AM, Dionne J, Don-Wauchope A, Edwards C, Firoz T, Gabor JY, Gilbert RE, Grégoire JC, Gryn SE, Gupta M, Hannah-Shmouni F, Hegele RA, Herman RJ, Hill MD, Howlett JG, Hundemer GL, Jones C, Kaczorowski J, Khan NA, Kuyper LM, Lamarre-Cliche M, Lavoie KL, Leiter LA, Lewanczuk R, Logan AG, Magee LA, Mangat BK, McFarlane PA, McLean D, Michaud A, Milot A, Moe GW, Penner SB, Pipe A, Poppe AY, Rey E, Roerecke M, Schiffrin EL, Selby P, Sharma M, Shoamanesh A, Sivapalan P, Townsend RR, Tran K, Trudeau L, Tsuyuki RT, Vallée M, Woo V, Bell AD, Daskalopoulou SS. Hypertension Canada's 2020 Comprehensive Guidelines for the Prevention, Diagnosis, Risk Assessment, and Treatment of Hypertension in Adults and Children. Can J Cardiol. 2020 May;36(5):596-624
  12.  Frank L J Visseren, François Mach, Yvo M Smulders, David Carballo, Konstantinos C Koskinas, Maria Bäck, Athanase Benetos, Alessandro Biffi, José-Manuel Boavida, Davide Capodanno, Bernard Cosyns, Carolyn Crawford, Constantinos H Davos, Ileana Desormais, Emanuele Di Angelantonio, Oscar H Franco, Sigrun Halvorsen, F D Richard Hobbs, Monika Hollander, Ewa A Jankowska, Matthias Michal, Simona Sacco, Naveed Sattar, Lale Tokgozoglu, Serena Tonstad, Konstantinos P Tsioufis, Ineke van Dis, Isabelle C van Gelder, Christoph Wanner, Bryan Williams, ESC Scientific Document Group, 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC), European Heart Journal, Volume 42, Issue 34, 7 September 2021, Pages 3227–3337
  13.  SPRINT Research Group TSR, Wright JT, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015;373:2103–16
Copyrights © 2019 Không Một Mình - Sẻ chia lo âu, vững tâm vui sống. All rights reserved.