Hệ thần kinh giao cảm và mối liên quan với bệnh mạch vành

Các gợi ý về mối liên hệ giữa thần kinh tự chủ tim, đặc biệt là thần kinh giao cảm, và mối liên quan với biến cố mạch vành xuất hiện từ một số quan sát sớm khoảng năm 1984, cho thấy xấp xỉ 95% bệnh nhân đột tử do biến cố vành cấp là do nứt vỡ mảng xơ vữa mạch vành rồi tạo huyết khối tạo vị trí nứt vỡ, tuy nhiên nhiều trường hợp tử thiết không ghi nhận bít tắc hoàn toàn mạch vành. Điều đó có nghĩa là cơ chế đột tử ở đây không chỉ về mặt cơ học lưu thông dòng máu mà còn liên quan đến yếu tố điện học [1]. Tương tự, một số bệnh nhân với tiền sử nhồi máu cơ tim cũng không tìm thấy huyết khối lòng mạch hoặc một số bệnh nhân đột tử khi đang mang điện tâm đồ Holter không biểu hiện đoạn ST chênh xuống trước khi xảy ra biến cố [2, 3]. Như vậy, thiếu máu cục bộ cơ tim không giải thích hoàn toàn được tất cả trường hợp tử vong do hội chứng vành cấp. Cùng thời điểm này, một vài công trình tìm ra rằng yếu tố điện học trực tiếp dẫn đến tử vong ở đây là rối loạn nhịp kiểu rung thất, có thể mới xuất hiện hoặc tiến triển nặng lên từ một nhịp nhanh thất trước đó [4, 5]. Điều được khám phá trước đó khá lâu từ các thí nghiệm động vật là cắt bỏ thần kinh giao cảm chi phối tim hay kích thích thần kinh lang thang tim có tác dụng bảo vệ khỏi rối loạn nhịp thất, ngược lại trương lực giao cảm cao và trương lực phó giao cảm thấp thúc đẩy sự xuất hiện của loạn nhịp thất [6-9]. Liên kết những bằng chứng này lại, có thể đưa ra giả thiết rằng sự hoạt hóa thần kinh giao cảm quá mức là yếu tố nguy cơ dẫn đến tử vong do biến cố mạch vành, thông qua trung gian gây rối loạn nhịp thất.

    Một nghiên cứu của McCance năm 1993 đo động học noradrenaline, chỉ dấu của đáp ứng giao cảm thể dịch, ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định và bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định [10]. Các yếu tố như tuổi, chức năng thất trái (thể hiện qua phân suất tống máu), tiền sử suy tim sung huyết, số lượng nhánh mạch vành bị ảnh hưởng, tỉ lệ sử dụng các thuốc như ức chế kênh calci, nitrate tác dụng dài, lợi tiểu, digoxin không khác biệt giữa hai nhóm. Tuy nhiên, một số điểm lâm sàng đáng chú ý là nhóm đau thắt ngực không ổn định có tần số tim cao hơn có ý nghĩa thống kê (p <0.05), huyết áp tâm thu và huyết áp tâm thu có xu hướng cao hơn, đồng thời tỉ lệ sử dụng ức chế beta trước đó thấp hơn (p <0.05).

    Động học noradrenaline được biểu hiện qua nhiều thông số: độ thanh thải norarenaline toàn cơ thể, tốc độ lan truyền noradrenaline toàn cơ thể, độ thanh thải noradrenaline tim, tốc độ lan truyền noradrenaline tim và tỉ số tốc độ lan truyền noradrenaline tim/toàn cơ thể. Kết quả ghi nhận các giá trị này ở nhóm bệnh mạch vành ổn định tương tự với người ở nhóm chứng khỏe mạnh trong một báo cáo trước đó [11]. Tuy nhiên, ở người vừa có cơn đau thắt ngực không ổn định trong vòng ba tháng trước đó, tốc độ lan truyền noradrenaline tim (102±23 pmol/phút) và toàn cơ thể (2.70±0.24 nmol/phút) đều cao hơn nhóm đau thắt ngực ổn định (lần lượt là 34±4 pmol/phút, p <0.001 và 2.08±0.23 nmol/phút, p <0.05) (Hình 1, 2). Điều này chứng tỏ có sự cường giao cảm toàn thể hóa ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định. 

Hình 1: Tốc độ lan truyền noradrenaline tim ở hai nhóm bệnh nhân [10]

Hình 2: Tốc độ lan truyền noradrenaline toàn cơ thể ở hai nhóm bệnh nhân [10]

>> Xem thêm: Tăng huyết áp uống gì? 10 món nước giúp giảm huyết áp nhanh    

Tuy nhiên, tác giả còn phân tích thêm tỉ số tốc độ lan truyền noradrenaline tim/toàn cơ thể. Kết quả cho thấy nhóm đau thắt ngực không ổn định có tỉ số này cao hơn một cách ý nghĩa so với nhóm đau thắt ngực ổn định (tương ứng là 0.043±0.008 và 0.021±0.005, p <0.01) (Hình 3). Nói cách khác, ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định, 4.3% tổng lượng adrenaline tăng trong cơ thể có nguồn gốc từ tim, so với chỉ 2.1% ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định. Điều này chứng minh rằng có sự tăng hoạt tính giao cảm ngay tại tim chứ không chỉ toàn thể khi bệnh nhân xảy ra cơn đau thắt ngực không ổn định. Sự khác biệt này có thể được lý giải một phần bởi tỉ lệ dùng ức chế beta thấp ở những người đau thắt ngực không ổn định trong nghiên cứu kể trên (80%) so với nhóm đau thắt ngực ổn định (100%). Như đã biết, thuốc ức chế beta đã được chứng minh là một nhóm thuốc có tác động bảo vệ bằng cách làm giảm hoạt tính giao cảm (giảm tốc độ lan truyền noradrenaline tim) và giảm tần số tim [12]. Do vậy, tỉ lệ sử dụng ức chế beta thấp có thể là nguyên nhân khiến cường giao cảm không được kiểm soát tốt trên các bệnh nhân này.

Hình 3: Tỉ số tốc độ lan truyền noradrenaline tim/toàn cơ thể ở hai nhóm bệnh nhân [10]

    Một nghiên cứu gần tiếp sau dùng kỹ thuật đo hoạt tính thần kinh giao cảm cơ (muscle sympathetic nerve activity – MSNA) để định lượng trực tiếp hoạt tính giao cảm [13]. Bệnh nhân được khảo sát nhiều thời điểm: 2-4 ngày sau nhập viện vì biến cố cấp tính (nhồi máu cơ tim cấp hoặc đau thắt ngực không ổn định), sau 3 tháng, sau 6 tháng và 9 tháng hoặc đến khi về lại bình thường ngang mức nhóm chứng. Để loại trừ hiệu ứng kích thích giao cảm do đau, bệnh nhân được đảm bảo không còn cơn đau ngực trong vòng 24 giờ rồi mới tiến hành đo MSNA. Nghiên cứu cho ra nhiều kết quả đáng chú ý. Thứ nhất, tác giả ghi nhận xung giao cảm ở người khỏe mạnh, người mắc bệnh mạch vành mạn và những người nhập viện vì đau ngực nhưng sau đó đã được chẩn đoán loại trừ nhồi máu cơ tim khác biệt không ý nghĩa. Thứ hai, thời điểm mới xảy ra biến cố, xung giao cảm có hoạt tính cao nhất và giảm dần theo thời gian. Thứ ba, nhóm nhồi máu cơ tim cấp có xung giao cảm cao nhất và phải mất đến 9 tháng để giảm về lại mức ngang nhóm chứng, trong khi nhóm đau thắt ngực không ổn định cũng ghi nhận sự tăng cao hơn bình thường, tuy nhiên chỉ mất 6 tháng để lại về bình thường (Hình 4). 

Hình 4: Hoạt tính thần kinh giao cảm cơ ở nhóm nhồi máu cơ tim cấp (acute myocardial infarction – AMI), đau thắt ngực không ổn định (unstable angina – UA), nhóm chứng khỏe mạnh (normal control – NC), bệnh mạch vành mạn (chronic artery disease) và những người đau ngực nhưng đã loại trừ nhồi máu cơ tim (Non-myocardial infarction – NMI) [13].

    Như vậy, cả hai phương pháp định lượng hoạt tính giao cảm dựa trên noradrenaline và MSNA kể trên đều cho thấy vai trò của tăng hoạt tính giao cảm ở bệnh nhân hội chứng vành cấp. Đây có thể là nguyên nhân kích hoạt các rối loạn nhịp nguy hiểm như đã đề cập, góp phần làm tăng tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do nguyên nhân tim mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành, bên cạnh sự kiện thuyên tắc mạch vành do huyết khối.

>> Xem thêm: Biến chứng tăng huyết áp: Căn bệnh nguy hiểm chớ nên bỏ qua

Tài liệu tham khảo.

1.  Davies MJ, Thomas A. Thrombosis and acute coronary-artery lesions in sudden cardiac ischemic death. N Engl J Med 1984;310: 1137-40
2.  Davies MJ, Bland JM, Hangartner JRW, Angelini A, Thomas AC. Factors influencing the presence or absence of acute coronary artery thrombi in sudden ischaemic death. Eur Heart J 1989;10: 203-8
3.  Pratt CM, Francis MJ, Luck JC, Wyndham CR, Miller RR, Quinones MA. Analysis of ambulatory electrocardiograms in 15 patients during spontaneous ventricular fibrillation with special reference to preceding arrhythmic events. J Am Coll Cardiol 1983; 2: 789-97
4.   Nikolic G, Bishop RL, Singh JB. Sudden death recorded during Holter monitoring. Circulation 1982; 66: 218-25.
5.  Kempf FC Jr, Josephson ME. Cardiac arrest recorded on ambulatory electrocardiograms. Am J Cardiol 1984, 53-1577-82
6.  Cox WV, Robertson HF. Effect of stellate ganglionectomy on cardiac function of intact dogs and its effect on extent of myocardial infarction and on cardiac function following coronary artery occlusion. Am Heart J 1936; 12:285-300.
7.  Lown B, Verrier RL. Neural activity and ventricular fibrillation. N Engl J Med 1976; 294: 1165-70.
8.  Kliks BR, Burgess MJ, Abildskof JA. Influence of sympathetic tone on ventricular fibrillation threshold during experimental coronary occlusion. Am J Cardiol 1975; 36:45-9.
9.  Goldstein RE, Karsh RB, Smith ER et al. Influence of atropine and of vagally mediated bradycardia on the occurrence of ventricular arrhythmias following acute coronary occlusion in closed-chest dogs. Circulation 1973; 47: 1180-90.
10.  McCance AJ, Thompson PA, Forfar JC. Increased cardiac sympathetic nervous activity in patients with unstable coronary heart disease. Eur Heart J. 1993 Jun;14(6):751-7
11.  Hasking GJ, Esler MD, Jennings GL el al. Norepinephrine spillover to plasma in patients with congestive heart failure: evidence of increased overall and cardiorenal sympathetic nervous activity. Circulation 1986; 73: 615-21
12.  McCance AJ, Forfar JC. Noradrenaline kinetics and coronary haemodynamics during acute pi-adrenoceptor blockade in man. Clin Sci 1993 (in press).
13.  Graham LN, Smith PA, Stoker JB, Mackintosh AF, Mary DA. Sympathetic neural hyperactivity and its normalization following unstable angina and acute myocardial infarction. Clin Sci (Lond). 2004 Jun;106(6):605-11

VN_GM_CV_195;exp:27/12/2023